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特定非営利活動法人 地域生活サポートセンター 評価推進プロジェクト

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地域密着型サービスのサービス評価について

サービス評価に用いるフォーマット

サービス評価に用いるフォーマット

地域密着型サービス用の標準自己評価票、標準外部評価票、情報提供票・利用者家族アンケートを多くの方に使って頂けるよう、ファイル(エクセル)をダウンロードできるようにしました。
ファイルは厚生労働省の様式をそのまま掲載しています。また、評価項目は、厚生労働省によって示されている参考例に準じています。各都道府県によって項目が異なる場合がありますのでご注意ください。

評価票種別とシートの内容は以下の通りになっています。

評価票種別とダウンロードファイル内容

通知様式 評価種別 票の名称 事業所種別 ダウン
ロード
ファイル内容
1 (様式1) 自己評価 自己評価票 小規模多機能型
居宅介護、
認知症対応型
共同生活介護
共通
Excelファイル
(67Kb)
シート1 自己評価票
(プロセス項目)
シート2 自己評価票
(アウトカム項目)
(アピール点記入欄)
2 (様式5) 外部
評価
調


調査報告書 小規模多機能型
居宅介護/
認知症対応型
共同生活介護
Excelファイル
(75Kb)
シート1 表紙
シート2 1.調査報告概要表
(小規模多機能型)
シート3 1.調査報告概要表
(認知症対応型)
シート4 2.調査報告書
3 (別紙4) 外部
評価



評価結果
報告書
小規模多機能型
居宅介護/
認知症対応型
共同生活介護
Excelファイル
(59Kb)
シート1 1.評価結果概要表
(小規模多機能型)
シート2 1.評価結果概要表
(認知症対応型)
シート3 2.評価結果(詳細)

情報提供票/利用者家族等アンケート

通知様式 票の名称 事業所種別 ダウン
ロード
4 (様式2) 小規模多機能型居宅介護事業所
に係る情報提供票
小規模多機能型居宅介護 Wordファイル
(65Kb)
5 (様式3) 認知症対応型共同生活介護事業所
に係る情報提供票
認知症対応型共同生活介護 Wordファイル
(80Kb)
6 (様式4) 利用者家族等アンケート用紙
(小規模多機能型居宅介護事業所、
認知症対応型共同生活介護事業所
共通)
小規模多機能型居宅介護、
認知症対応型共同生活介護共通
Wordファイル
(32Kb)

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